吳祥誠1    李科學2    唐克萬3

1云南省滇東北區(qū)域中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)(兼職云南鼎安司法鑒定中心)云南昭通657000

2云南鼎安司法鑒定中心云南昭通657000

3云南鼎安司法鑒定中心云南昭通657000

一、前言

筆者前段時間接觸了兩例醫(yī)療損害鑒定案例，因為輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡下鈥激光碎石術、腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石取石術，術后分別出現(xiàn)了并發(fā)癥輸尿管撕脫、膿毒癥，后法院委托我中心進行醫(yī)療損害鑒定，即對當?shù)啬晨h人民醫(yī)院為患方提供的診療行為是否存在過錯進行鑒定；對當?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與患方的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；對當?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為在患方的損害后果中責任度進行鑒定。

二、案例1

2023年05月13日，患者張某因“左側(cè)腰腹部疼痛伴惡心嘔吐1周”入住當?shù)乜h醫(yī)院，術前診斷為：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石。5月15日行“經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術”，術中出現(xiàn)“輸尿管管腔內(nèi)出血，阻力增大，輸尿管鏡緩慢退至膀胱后，可見輸尿管組織外翻于膀胱內(nèi)壁，術中確診輸尿管撕脫傷”，后轉(zhuǎn)至省級某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，行“腹腔鏡下左側(cè)輸尿管膀胱再植術+輸尿管探査術”，確診“輸尿管下段粘膜撕脫傷，切除輸尿管下段約5cm”,我中心經(jīng)過分析，當?shù)?/span>XXX縣人民醫(yī)院為張某行“經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術”，術中“左側(cè)輸尿管撕脫傷”的診療行為存在過錯。其醫(yī)療過錯行為與張某的損害后果之間存在直接因果關系。分析認為：“輸尿管撕脫損傷”系輸尿管結(jié)石術中存在的手術風險之一，輸尿管撕脫損傷的出現(xiàn)并非術中所能完全控制。雖然醫(yī)方手術醫(yī)生在術前完善相關檢查，診斷及手術指征明確，且手術前將其風險告知患者及家屬，并經(jīng)患者和家屬同意，術前診斷為“左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并腎積水及感染”，資料信息顯示術后抗感染治療。但在“手術過程中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務（術前體征、手術中預防措施不到位，手術操作不謹慎，對結(jié)果的發(fā)生未能盡到必要的防范義務），導致“術中輸尿管損傷（左側(cè)）”的損害后果，其醫(yī)療損害為主要原因力。即：XX縣人民醫(yī)院為張某的醫(yī)療活動中“術中輸尿管損傷（左側(cè)）”的責任度系主要原因。

法庭審理后認為：鑒定意見認為醫(yī)院手術適應癥掌握得當，手術操作不當致輸尿管撕脫傷。術前雖然履行了風險告知義務，但術前對手術并發(fā)癥沒有預見性，并發(fā)癥發(fā)生后沒有應對方案，手術中沒有盡到高度謹慎義務，術中發(fā)生輸尿管撕脫傷屬于可以避免的并發(fā)癥，術后處理總體上未違反診療原則。但其醫(yī)療行為仍存在不足及過失，不能免責。

三、案例2

2023年10月18日，患者季某因“左側(cè)腰腹部疼痛半天”入住當?shù)乜h醫(yī)院，術前診斷為“左輸尿管結(jié)石伴左腎積水；左腎結(jié)石”；2023年10月20日，經(jīng)“B超引導下左側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術+左側(cè)輸尿管鏡檢+鈥激光碎石+支架置入術+深靜脈穿刺+腹腔穿刺引流術”，手術當中發(fā)生“腎鏡檢查發(fā)現(xiàn)通道丟失，于輸尿管內(nèi)推入美藍溶液，仍未找到正確通道，遂退出鞘管；術后患者改平臥位發(fā)現(xiàn)腹壁張力高，行床旁彩超見腹腔積液，考慮腎造瘺沖水周圍滲出改變所致，患者手術時間稍長，生命征不平穩(wěn)，遂請ICU會診后行深靜脈穿刺術，轉(zhuǎn)ICU進一步治療觀察。”，術后患者出現(xiàn)腹腔大量積液、肝功能損傷、呼吸困難，后轉(zhuǎn)至上級市醫(yī)院，診斷為“1）膿毒癥；2）左腎積水伴輸尿管結(jié)石造瘺術后；3）急性腹膜炎；4）急性肝功能不全；5）急性心肌損害；6）吸入性肺炎待診；7）雙下肺肺不張；8）雙側(cè)胸腔積液；9）腹腔積液”。經(jīng)積極抗感染、護胃、霧化、營養(yǎng)支持、胸腔腹腔穿刺抽液引流、腎造瘺管持續(xù)引流等對癥處理后患者好轉(zhuǎn)出院。

我中心經(jīng)過鑒定認為：當?shù)乜h人民醫(yī)院為季某提供的診療行為違反了注意義務的過錯。即：手術中發(fā)生通道丟失，手術時間延長。其醫(yī)療過錯行為（手術操作中通道丟失、手術時間過長）與患者季某的損害后果（膿毒癥、腹腔大量積液、肝功能損害、急性腹膜炎等）存在因果關系。其醫(yī)療過錯行為與季某的損害后果存在（一定的）因果關系。當?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為在季某的損害后果中責任度為次要原因。

四、案例思辨

并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中，發(fā)生與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。手術并發(fā)癥的發(fā)生主要有以下三種原因：1、患者因素：如解剖異常，個體差異，病情輕重等；2、

醫(yī)生因素：手術者技術生疏，操作粗糙，診斷失誤等；3、護理因素：如護理操作失誤，護理管理混亂等?？梢娛中g并發(fā)癥的發(fā)生有一部分和醫(yī)院的醫(yī)療過失行為有關。

并發(fā)癥一般來說，可以分以下四種情況：

01不能預見

對于不能預見的并發(fā)癥，如沒有違反診療常規(guī)或規(guī)范，可以免責；如有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且不能排除對并發(fā)癥的發(fā)生有因果關系的，不能免責。

02可以預見、不能避免

可以預見、不能避免的并發(fā)癥，可以免責。

03可以預見、難以避免

可以預見、難以避免的并發(fā)癥，要看醫(yī)方是否盡到高度的注意義務，如果沒有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且已盡到高度之注意義務，可以免責；否則不能免責。

04可以預見、可以避免

可以預見、可以避免的并發(fā)癥，不能免責。

結(jié)合案例1，醫(yī)方的手術操作不當致患方“輸尿管撕脫傷”，完全是屬于可以預見，也可以避免的情形，因此醫(yī)方對此次患方的醫(yī)療損害后果負主要責任，當?shù)乜h人民醫(yī)院為張某的診療行為存在過錯。當?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與張某的損害后果之間存在因果關系。其醫(yī)療過錯行為在張某的損害后果中的責任度為主要責任。被鑒定人張某此次“輸尿管損傷（左側(cè)）?,行“腹腔鏡下左側(cè)輸尿管膀胱再植術+輸尿管探査術（切除輸尿管下段約5cm,檢查切除段以上輸尿管粘膜無明顯撕脫）?;后遺“左側(cè)輸尿管下段缺如5cm”。其傷殘等級評定為八（捌）級傷殘?；颊哚t(yī)療損害后果（輸尿管缺如5cm）達到了傷殘等級八級，本所當時的鑒定意見得到了當?shù)胤ㄔ旱牟杉{。

在案例2中，本所鑒定意見認為：當?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為（術前對手術的適應癥、預見性評估不充分、不完整；首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的手術選擇不當；術中“發(fā)生通道丟失”，“手術時間延長”術中對腹腔積液未加以注意，術后進入ICU時對未引流出腹腔積液，未盡到高度謹慎注意義務。對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，和可能出現(xiàn)的損害未加以注意，或因疏忽大意、過度自信而未能盡到注意義務）；即，違反具體規(guī)定的過錯和違反注意義務的過錯。當地縣人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”等存在因果關系。當?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為在季某的損害后果中責任度為次要原因。

當?shù)乜h醫(yī)院以患方發(fā)生“膿毒癥”是“經(jīng)皮腎鏡碎石取石術”的并發(fā)癥，并發(fā)癥不可避免為由抗辯，而本所認為醫(yī)方屬于“03可以預見、難以避免”的情形，即“膿毒癥”雖然是“經(jīng)皮腎鏡碎石取石術”的并發(fā)癥，但醫(yī)方未盡到高度謹慎的注意義務，術中未注意觀察腹腔積液等手術并發(fā)癥，且術后對引流管未引流出腹腔積液亦未做進一步分析及處理，不能免責。醫(yī)方的抗辯意見最終法院不予采納，而采用了本所的鑒定意見。

上述兩例醫(yī)療損害鑒定中，醫(yī)方都曾以患者的損害后果是因為手術并發(fā)癥所致，而手術并發(fā)癥是難以避免的，認為醫(yī)方可以免責。當?shù)胤ㄔ鹤罱K采納了本所的鑒定意見。

五、外科醫(yī)生的思維誤區(qū)

現(xiàn)實生活中，外科醫(yī)生普遍存在很大誤區(qū)，認為只要患方術前簽署了手術知情同意書，只要自己手術按照醫(yī)療操作規(guī)范進行，即便術中出現(xiàn)了感染、出血、積液、栓塞甚至死亡等手術并發(fā)癥，就可以為自己免責。筆者認為：患方簽署了知情同意書，只能夠表明醫(yī)方告知的內(nèi)容，患方已經(jīng)知曉。但是，內(nèi)容的正確性、合理性并不能由于患方簽字而被認可，即便簽訂了手術風險告知書，醫(yī)務人員仍需要注意避免因操作或治療過程中的過錯造成患者損害后果的發(fā)生，履行高度謹慎的注意義務，遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療相關規(guī)范。

如何判斷“可以避免”還是“無法避免”！首先是考慮醫(yī)護所應當具備的專業(yè)知識的技術水平（具體要結(jié)合當前、當?shù)亍⑼?，醫(yī)學專業(yè)技術水平的發(fā)展狀況來綜合認定）。并發(fā)癥必須是可以預見、難以避免，手術操作沒有違反相關疾病治療規(guī)范，才可以成為免責的條件。發(fā)生并發(fā)癥后，醫(yī)療機構(gòu)沒有采取措施加以避免或減輕后果的進一步擴大，是不能成為其免責條件的。醫(yī)療機構(gòu)能不能免責，筆者認為，需要具體情況具體分析?；挤桨l(fā)生了手術并發(fā)癥，醫(yī)療機構(gòu)需不需要承擔責任，關鍵看手術前有沒有對手術并發(fā)癥的預見性及應對處理方案，發(fā)生并發(fā)癥的原因需要具體分析，術中有無盡到監(jiān)護觀察的高度謹慎義務，發(fā)生并發(fā)癥后有無積極處理應對的方案，而不是籠統(tǒng)的認為，只要發(fā)生并發(fā)癥就跟自己無關，這種觀念是錯誤的。

縱觀上述兩個案例，這樣區(qū)分在法律上是有很大意義的。首先鑒定書中指出“手術適應癥掌握得當，手術方式無誤，術前履行了風險告知義務，術后輸尿管撕脫傷屬于難以完全避免的并發(fā)癥”，醫(yī)務人員已經(jīng)盡到了注意義務仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生，則在主觀上不存在過錯，醫(yī)院不需要承擔賠償責任。

但如果對于術前適應癥選擇不當，或者術中并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)務人員未盡到注意義務、沒有采取措施加以避免或減輕后果的進一步擴大，導致本可以避免如上述案例“輸尿管撕脫損傷致輸尿管被切除5cm”；“膿毒癥、肝功能損傷、大量腹腔積液”等損害發(fā)生，其存在過錯，并且和患者的損害后果存在因果關系，醫(yī)院是應當承擔相應的賠償責任的。

醫(yī)療注意義務是指醫(yī)師在實行醫(yī)療行為過程中，依據(jù)法律、規(guī)章和診療護理常規(guī)，保持足夠的小心謹慎，以預見醫(yī)療行為結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務。醫(yī)師的注意義務一般表現(xiàn)為對相關的法律和規(guī)章所規(guī)定的具體醫(yī)療行為的操作規(guī)程和醫(yī)療慣例是否遵守和執(zhí)行。因此，為了避免診療行為所帶來的損害，醫(yī)師在治療之前必須對一切可能發(fā)生的損害后果有所認識，并且采取措施防止損害的發(fā)生。我國的立法和司法實務要求對患者生命健康承擔高度的注意義務。這種高度的注意義務要求醫(yī)師在疾病的診斷、治療和預防保健過程中，應當按照最優(yōu)化原則，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案，盡可能地避免診療手段帶來的不良影響，最大限度地維護患者的健康利益。高度謹慎注意義務貫穿了醫(yī)療告知、檢查檢驗、診斷、手術、術中觀察、輸液、輸血、打針、服藥、監(jiān)護等治療全過程，手術并發(fā)癥屬于治療過程的一部分，手術并發(fā)癥的預見性及正確及時處理屬于高度謹慎注意義務的一部分。

因此，醫(yī)務人員，特別是手術科室在日常診療中對并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸應有一個連續(xù)的認識，不能割裂來看。只有對疾病診治到位，并避免或治愈相關并發(fā)癥才能視為一次完整的診療過程。不應像拔箭術一樣，外科只把體外的箭桿折斷就結(jié)束了，剩下體內(nèi)的箭頭是內(nèi)科的了。不負責任的放任并發(fā)癥發(fā)展對患者造成損害也給醫(yī)護本身和醫(yī)院帶來不必要的損失。